Председателю
Арбитражного суда
Оренбургской области
Г.В. Чердинцевой
от
(наименование должности)
_______________________
(структурное подразделение)
_______________________
(Ф.И.О.)
_______________________
(адрес места жительства)
Уведомление
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я, ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
замещающая(ий) должность федеральной государственной гражданской службы ____________________________________________________________
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения арбитражного суда)
намерен(а) выполнять (выполняю) с «___» ___________ 20 __ г. по «___» ___________ 20 __ г. оплачиваемую деятельность:
__________________________________________________________________
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая работа (трудовой
___________________________________________________________________
договор по совместительству, гражданско-правовой договор(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.);
___________________________________________________________________
полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или
___________________________________________________________________
физического лица), с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и
___________________________________________________________________
ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы (педагогическая,
___________________________________________________________________
научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные обязанности (содержание обязательств),
___________________________________________________________________
тематику выполняемой работы (в том числе наименование предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской
___________________________________________________________________
работы и т.п.); условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает
___________________________________________________________________
необходимым сообщить)
Приложение (при наличии): ___________________________________________
копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) ___________________________________________________________________
иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного
_______________________________________________________________________________________________________________________оказания услуг и т.п.)
Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
«___» ___________ 20__ г. __________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Ознакомлен:
__________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)
________________________________
(дата, подпись)
Регистрационный номер
в журнале регистрации уведомлений
№ ____________________________
Дата регистрации уведомления
«___» ___________ 20__ г.
__________________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего,
зарегистрировавшего уведомление)
________________________________
(подпись гражданского служащего,
зарегистрировавшего уведомление)
